Admin
22 Ocak 2017

Kronik Osteomyelitis (kemik enfeksiyonu)
Tedavisinde İlizarov Cerrahisi


Kronik Osteomyelitis' in kalıcı tedavisi Hipokrates’ den günümüze değin ortopedik cerrahlar için büyük zorluklar göstermiştir. Konvansiyonel tedavilerle antibiotik baskısı altına alınan odaklar yıllar sonra bile akut alevlenmeler gösterebilmektedir. Ancak 1960’ lı yıllarda Rusya’ dan Dr.G.A. İlizarov’ un geliştirdiği metotlar kr. osteomyelitis tedavisinde yeni çığır açmıştır. “Distraksiyon Osteogenesis “ kavramı, buna bağlı gelişen rejeneratın oluşturduğu vaskülarizasyon artışı kr. osteomyelitisin küratif tedavisini mümkün kılmıştır.

Kr. osteomyelitisli hasta bilindiği gibi daha önce geçirilmiş cerrahi müdahale, açık kırık v.b. anamnez verir. Bunun yanında ortopedik cerrah muayenesinde fistül, buradan gelen sero- pürülan akıntı ve sıklıkla geçirilmiş ameliyat ve fistüllere bağlı nedbeleri saptayabilir. Bazende olaya psödoartroz eşlik etmektedir.

Radyolojik olarak enfekte bir ya da birden çok odaklar ve etrafını çevreleyen sklerotik bir doku görülebilir. Avaskülarite paterni veren böyle bir dokuya oksijen ve antibiyotik difüzyonu şüphelidir.

Kr. osteomyelitis tedavisine yönelik bir çok sınıflama varsa da bugün için algoritm oluşturması bakımından Cierny – Mader sınıflaması ( 1987 ) kabul edilmektedir. Bu sınıflama fizyolojik olarak hastayı 3 şekilde tanımlamaktadır:

1. Cerrahi ve enfeksiyona normal cevap verenler
2. Yara iyileşmesinde lokal, sistemik veya kombine eksiklikleri olanlar
3. Tedavinin sonucu hastanın bulunduğu mevcut durumdan daha kötü prognoza yol açanlar

Anatomik olarak ise;
1. Yüzeyel osteomyelitis
2. Endosteal veya medüller lezyonlar
3. Lokalize osteomyelitis
4. Yaygın osteomyelitis
olarak ayrılmaktadır.

Cerraha amputasyon (uzvun kesilmesi) ve rekonstruksiyon arasında tercih yaptıracak faktörler şöyle sıralanabilir:

Lokal Nedenler:

Kronik Lenfödem
Venöz staz
Majör damar hastalıkları
Arteritis
Yaygın nedbeler
Radyasyon fibrozisi

Sistemik Nedenler:

Malnutrisyon
İmmün yetmezlik
Kronik hipoksi
Malignite
Diabetes Mellitus
Nikotin kullanımı
Kronik karaciğer yetmezliği
Kronik böbrek yetmezliği

Bu seçenekleri değerlendiren ortopedik cerrah eğer rekonstruksiyona karar vermişse öncelikle biopsi yapmalı ve derin dokudan kültür ( farklı odaklardan ) için materyel almalıdır. Bunu takiben bütün marjinal ve devitalize dokuların ( kemikte kanayan korteks görülene dek ) eksizyonu (çıkarılıp atılması) şeklinde geniş bir debridement (temizlik) uygulamalıdır. Bu debridment adeta malign (habis) bir tümör vakasındaki geniş rezeksiyonu andırmalıdır.

Yine bu seansta oluşan boşluğun ya geçici ya da kalıcı bir fiksatör ekstern ile tespiti gerekmektedir. Ölü boşluk geçici olarakbir antibiyotik zinciri ile doldurulmalıdır.

Bu zincir fabrikasyon olarak hazırlanmış olabileceği gibi cerrah ameliyat esnasında da daha önceki kültür sonuçlarına göre de kendisi hazırlayabilir.

Cefotaxime
Tobramycin
Vancomycin
Ticarcillin

10.0 gram
9.6 gram
5.0 gram
12.0 gram

Beher 40 gram PMMA ‘(Polimetil metakrilat)(Kemik çimentosu) karıştırılarak elde edilmelidir.

Postoperatif 2-5. günlerde hastaya tekrar ikinci bir debridement uygulanmalıdır. Bu seansta hastadaki antibiyotik zinciri çıkarılarak ölü boşluk kalıcı olarak kapatılmak üzere rekonstrukte edilmelidir.

Bu kalıcı rekonstruksiyon
Papineau yöntemi,
Otojen kemik grefti ve primer yumuşak doku rekonstruksiyonu
Otojen kemik grefti ve myoplasti ile yumuşak doku rekonstruksiyonu
olabilir.

Şimdiye kadar değinilen konvansiyonel tedavi kavramına karşın İlizarov kronik osteomyelitisin tedavisinde yeni bir yaklaşım getirmiştir.

Yine burada da;
debridement,
ölü boşluğun kapatılması,
stabil osteosentez
ana kavramları oluşturmaktadır. İlizarov’ a göre mevcut kronik osteomyelitis tedavi şekilleri dörde ayrılmaktadır:

A.
1. Monofokal Osteosentez +Longitudinal Kompresyon
2. Monofokal Osteosentez   + Longitudinal ve side to side Kompresyon
3. Monofokal Distraksiyon Osteosentezi
4. Monofokal ardışık Kompresyon – Distraksiyon Osteosentezi

B.
Kr. osteomyelit komplikasyonu olarak oluşmuş kemik defektlerinin tedavisi ise şu şekilde sıralanabilir:
1. Bifokal Kompresyon - Distraksiyon Osteosentezi
2. Bifokal ardışık Kompresyon - Distraksiyon Osteosentezi
3. Tek Fragmanın uzatılması ile birlikte

C.
Kr. osteomyelit komplikasyonu olarak pürülan kavitelerin tedavisi iki ana başlık altında toplanabilir :
1. Pürülan kavitenin fragmanlardan biri ile kapatılması
2. Pürülan kavitenin tek korteks kaydırılarak kapatılması

KAYNAKLAR

1. Catagni M.A., Malzev V., Kirienko A. : Advaces in Ilizarov apparatus assembly Ed: Maiocchi A.B. , 1994.

2. İlizarov G.A. : Transosseous osteosynthesis, p: 453 – 543, Springer Verlag, 1992.

3. ASAMI Group : Operative principles of Ilizarov, Eds: Maiocchi A.B. , Aronson J. , p: 189 – 283, 1991.

4. Golyakhovsky V., Frankel V.H. : Operative manual of Ilizarov Techniques, p: 171 – 190, Mosby, 1993.