Admin
25 Ocak 2017

Eksternal Fikstör Çıkarılma Prensibleri ve
Dikkat Edilecek Noktalar


İlizarov cerrahisinde fiksatörün çıkarılması hakkında karar verilmesi için birçok faktör gözönüne alınmalıdır. Örneğin ekstremite uzatılması uygulanan bir vakada ortalama beher cm için 30- 45 günlük bir süre hesaplanmalıdır. Her ne kadar İlizarov kendi tecrübelerini yayınladığı kitabında, iyileşme süresinin konvansiyonel tedavi metodlarındaki sürelerden daha kısa olduğunu belirtiyorsa da8,11 ; gerek kliniğimizin yayınları ve gerekse diğer yayınlardaki fiksatör iyileşme sürelerine dikkat edildiğinde bu sürenin hemen hiçbir zaman klasik tedavi yöntemlerinden daha kısa olmadığı görülmüştür 1,2,3,4,9,10,11,13,14,15,17. İlizarov konsolidasyon süresini kısaltmak için, özellikle uzatma vakalarında 7-10 mm daha fazla uzatarak distraksiyon periyodunun sonunda yaptığı 10-12 günlük (0.5-1mm/gün) kompresyon ile rejeneratın daha çabuk konsolidasyonunun sağladığını belirtmektedir 6,7,8.

İlizarov sirküler fiksatörü ile tedavi edilmiş bir hasta tedavi bitimine geldiğinde 4 aşamadan geçmelidir 2,3,9,10,13,16,17:

Kemik konsolidasyonunun klinik ve radyolojik olarak gözden geçirilmesi
Fiksatörün dinamizasyonu
Fiksatörün çıkarılması
Rejeneratın refraktüre karşın korunması
Tedavi süresinin sonuna doğru, hastanın fiksatörü ile tam yük vererek yürümesi (üst ekstremitede günlük fonksiyonlarını tam olarak yapabilmesi) konsolidasyonun yeterliliği hakkında olumlu bir işarettir 2,5,9,11,15

Yapılan iki yönlü radyolojik incelemede de en az üç korteksin oluştuğunun tespit edilmesi ikinci aşama olan dinamizasyona izin verir.

Dinamizasyon için değişik teknikler tarif edilmişse de; başlıca geçici ve kalıcı olmak üzere ikiye ayrılır 1,3,8,9,13.
Birinci şekil olan geçici tipinde ringleri birbirine bağlayan somunlar simetrik olarak gevşetilerek vücut ağırlığının fiksatörden iskelet sistemine aktarılmasına izin verilir.

Bu şekilde hastanın yüklenmesi esnasında ağrı oluşup oluşmadığı sorgulanmalıdır. Hastanın dinamizasyon öncesine göre rejeneratın olduğu bölgede ağrı ve benzeri şikayetlerden bahsetmesi konsolidasyonun yeterli olmadığının bir göstergesidir. Bu durumda cerrah gevşettiği somunları tekrar sıkarak yükü yeniden fiksatöre vermeli; ya bir süre daha konsolidasyonu beklemeli ya da radyolojik bulgularından emin ise bunun teyidi için, yeniden dinamizasyon öncesi bilgisayarlı tomografik kesitlerle rejeneratı incelemelidir 12,15

Diğer bir geçici dinamizasyon metodu ise, K-tellerinin ringe tespit edildiği somunların gevşetilerek tellerdeki gerginliğin azaltılması suretiyle iskelet sistemine gelen vücut ağırlığının artırılmasıdır. Bu metod da bir önceki gibi geriye dönüşümlü olup, yetersiz konsolidasyonda somunlar tekrar geriye sıkılarak K-telleri üzerinde yeniden tansiyon oluşturulabilir 8.

Eğer cerrah hem klinik hem de radyolojik muayene ile konsolidasyondan emin ise, kalıcı dinamizasyon metodunu da tercih edebilir. Bu yöntemde iskelet sistemine tedrici yük aktarımı, K- tellerinin birkaç hafta ara ile çıkarılması ile olur. Bu yöntemde konsolidasyon yeterli değilse, geriye dönüş ancak genel anestezi altında çıkarılan K-tellerinin replasmanı ile olur. Buna karşın kalıcı yöntemin avantajı özellikle irrite eden K-tellerinin çıkarılması ile hem hastanın rehabilitasyonunda anlamlı bir yol alınmış olur hem de bu yolla hastanın daha fazla vücut ağırlığını aktarması sağlanır 8,9,13 . Ancak poliklinik şartlarında uygulanan bu yöntemin çocuklarda tatbiki zordur.

Genellikle iki veya üç haftalık dinamizasyon periyodunu takiben fiksatörün çıkarılması aşamasına gelinir. Eğer kalıcı yöntemi seçilmişse, dinamizasyon periyodu sonunda geri kalan tüm K-telleri çıkarılır.

Diğer yöntemlerle dinamize edilen erişkin hastalar ya da çocuklarda genel anestezi altında fiksatörün çıkarılması uygun olur. Özellikle çocuklarda ağır psişik travmalara yol açabileceğinden Ilizarov cerrahisinde benzer invazif girişimler esnasında sedasyon ( Ketalar, Dormicum vb..) ya da genel anestezi tercih edilmelidir 14.
Ağrı duyusunun ortadan kalktığı genel anestezi altındaki fiksatör çıkarma işlemlerinde, refraktüre yol açmamak için önce sırası ile ringleri birbirine bağlayan rodlar, daha sonra ringler çıkarılmalıdır.

K-tellerinin çıkarılması esnasında cerrah teli çekerken, bir yardımcının da hem ekstremitenin stabilitesini sağlaması hem de karşı taraftan tele itici kuvvet uygulaması gerekir.
Tüm osteosentez materyellerinin çıkarılmasını takiben cerrah, yeniden patolojik hareket olup olmadığını kontrol etmeli ve bunu radyolojik tetkik ile desteklemelidir.
Çivi diplerinin Betadine’ e emdirilmiş fırça ile temizlenmesini takiben, özellikle Schanz vidalarının giriş delikleri No= 0 küret ile debride edilerek kozmetik olmayan nedbelerin oluşması önlenmelidir.

İlizarov cerrahisindeki son tedavi aşaması, oluşan rejeneratın refraktüre karşı belirli bir süre (anablim dalımızın krus uygulamalarındaki süresi üç aydır 9,10 ) günlük yaşamında kullanacağı fonksiyonel breysler ile korunmasıdır.

KAYNAKLAR

1. Aronson J: The Biology of Distraction Osteogenesis, Operative Orthopaedics, Ed by Chapman. J.B. Lippincott Company, Philadelphia p873-882, 1993

2. Çakmak M, Kocaoğlu M (ed). Eksternal fiksatörler, Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği , Damla Matb., 1995

3. Erler K, Ateşalp AS, Köseoğlu E, Gür E. Tibia kemik defektlerinin distraksiyon osteogenezisi yöntemi ile tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 32:134, 1998

4. Girgin O : İlizarov yöntemi. XII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, s441, 1991.

5. Golyakhovsky V, Frankel VH, Operative Manual of Ilizarov Techniques, Mosby, 1993

6. Ilizarov GA : The Tension-Stress Effect on the Genesis and Growth of Tissues. Part I. The Influence of Stability of Fixation and Soft-Tissue Preservation, Clin Orthop 238:249, 1989

7. Ilizarov GA : The Tension-Stress Effect on the Genesis and Growth of Tissues, Part II, The influence of the Rate and Frequency of Distraction, Clin Orthop, 239:263, 1989

8. Ilizarov GA: Transosseous Osteosynthesis, Ed by Green, Springer-Verlag ,Berlin p: 130-131, 1992

9. Kocaoğlu M, Çakmak M, Öztürkmen Y, Tuncay İ :Ekstremite uzatmada İlizarov metodu ve sonuçlarımız. Artroplasti Artroskopik Cerrahi Dergisi,Vol:7,No:12, s:50-55, 1996

10. Kocaoğlu M, Eralp L, Boynuk B, Göğüş A : Alt ekstremite eşitsizliklerinin tedavisinde intramedüller çivi üzerinden uzatmanın erken sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc. 32:185, 1998.

11. Koşay C, Üst Ekstremite Kemik Uzatması Uygulamalarımız A. Numune Hast. 1. Ort. ve Trav. Kl. Tez, 1994

12. Laule A, Suger G, Liener U, Kinzl L, Claes L : CT measurements for the evaluation of the mechanical properties of distraction callus, paper: 10, ASAMI Meeting ,New Orleans,USA,1998

13. Maiocchi AB, Aronson J, Operative Principles of Ilizarov, ASAMI, p: 78-89, Williams&Wilkins, Baltimore, 1991

14. Siegmeth A et al : External fixation of lower limb fractures in children, Eur J Pediatr Surg, 101(2):115-21,1998

15. Steen H, Waanders N, Ludwigsen P, Kristiansen L, Aarnes G, Goldstein S : Distraction forces and load-share in Ilizarov frames during limb lengthening procedures, Preliminary results, paper: 5, ASAMI Meeting ,San Francisco,USA,1997

16. Uzun M, İlizarov Tekniğiyle Kemik uzatmaları ve Kırık Tedavisi, GATA Askeri Tıp Fak. Ort. ve Trav. Kl., 1991

17. Villa A, Catagni M : Principles of Non-union Treatment, In Bianchi Maiocchi A, and Aronson J. (eds.): Operative Principles of Ilizarov New York, Williams&Wilkins, 1991